Миома матки

Если Вы, моя уважаемая пациентка, зашли на эту страничку, значит и для Вас прозвучал приговор  доктора:  «У Вас-миома матки!». Попытаюсь сразу успокоить: миома матки выявляется у 80 % женщин, и только у трети пациенток она проявляет себя какими-либо симптомами! Жалобы зависят от расположения и размеров узлов. Оперируем мы не всех! А что же это вообще за проблема?   Миома-это доброкачественная опухоль из мышечной и соединительной ткани. Узлы могут расти в сторону полости матки (субмукозные узлы, на рисунке №2 такой узел обозначен зелёной стрелкой), и в таком случае миома проявляет себя кровотечениями и невынашиванием беременности; нарушается анатомия матки; миоматозный узел выполняет роль внутриматочного контрацептива, который препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Часто выявляется анемия, при которой женщины жалуются на слабость, головокружение, головные боли.

	Рисунок №1 Различные виды миоматозных узлов
	Рисунок №2 Субмукозные узлы миомы

В том случае, если узлы растут в сторону брюшной полости, узлы называются субсерозными. Если размер такого узла большой, то пациентка жалуется на боли и нарушение функции соседних органов (например, запоры или учащенное мочеиспускание). В таком узле при больших размерах может нарушаться питание, что проявляется выраженными болями, интоксикацией, вплоть до развития перитонита. Если это узел на ножке, то может произойти перекрут ножки узла, который также будет проявляться выраженным болевым синдромом . Узлы больших размеров, расположенные интралигаментарно (между листками широкой связки матки), могут вызывать сдавление мочеточника и нарушать отток мочи из почек, вплоть до развития гидронефроза и гибели  почки. Взаимосвязь миомы матки и бесплодия очевидна: среди пациенток с первичным бесплодием миома матки выявляется у каждой третьей, а каждая пятая пациентка с миомой матки страдает бесплодием. Поэтому очень часто мы оперируем миому при выявлении у пациентки  бесплодия или невынашивания беременности.

Выбор объёма операции (удалять матку или только узлы миомы) зависит от многих факторов: желания пациентки сохранить или удалить орган, расположения и размеров узлов, наличия другой патологии женской репродуктивной сферы, возраста пациентки. При выполненных репродуктивных  планах пациенткам  предменопаузальной группы мы считаем более логичным предлагать  надвлагалищную ампутацию матки (в том случае, если шейка матки и придатки здоровы); эта операция более оправдана, так как позволяет сохранить шейку матки, связочный аппарат, который поддерживает внутренние половые органы, препятствуя их выпадению, а также исключает возможность рецидива. Преимуществом этой операции также является то, что, удалив тело матки, мы в последующем  при наступлении климактерического периода без опасений сможем назначить женщине заместительную гормональную терапию, не опасаясь развития рака эндометрия. 

Выбор оперативного доступа зависит также от ряда факторов. Операции по удалению матки мы выполняем лапароскопически, лапаротомно и влагалищным доступом. Хочется пояснить вам, мои уважаемые пациентки, что эволюция доступов в оперативной гинекологии, конечно, развивалась по пути уменьшения операционной травмы. Самые первые операции выполнялись лапаротомно (через разрез),затем матки стали удаляться влагалищным доступом, а уже в конце 20-го века широкое распространение получил лапароскопический доступ. Необходимо отметить, что для каждого из этих доступов в настоящее время существует  своя область применения.

В лондонском Музее Науки я сфотографировала инструменты, которыми всего лишь 100 лет назад работали наши коллеги, удаляя миоматозные узлы и матки.

 

Лапаротомные операции, которые мы выполняем через небольшой разрез  актуальны и на сегодняшний день. Мы оперируем таким образом пациенток с очень большими размерами опухоли, с выраженным спаечным процессом в брюшной полости, а также отягощённых, сложных пациенток, которые имеют ограничения по проведению наркоза. Эти операции мы выполняем, используя все современные достижения в оперативной гинекологии. Ушли в прошлое инструменты, которые Вы видите на двух последних фото. Мы работаем, применяя современные энергии, чтобы рассекать и лигировать ткани бескровно, не травмируя окружающие органы. При работе на связках и сосудах матки мы используем аппарат «LigaSure», Швейцария. Этот уникальный электрохирургический блок с компьютерным управлением обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств ткани, с которой мы работаем.



Компьютер  позволяет непрерывно контролировать необходимую дозу энергии, нужную конкретно этой ткани (в секунду посылается и считывается 4 тысячи импульсов!); сосуды «завариваются» с образованием пломбы из тканей самой стенки сосуда.

Электрохирургический блок «LigaSure» с набором инструментов для открытых и лапароскопических операций

Принципиальным аспектом нашей работы при выполнении открытых операций является также использование современного шовного материала и противоспаечных барьеров. Преимущество современных синтетических рассасывающихся шовных материалов обусловлено минимальной  тканевой реакцией на них, прочностью и полным выведением из организма продуктов деструкции нитей после окончания их действия. Поэтому их применение обеспечивает более быстрое и надёжное заживление раны, снижает риск развития послеоперационных грыж и спайкообразования. 

Так как вы часто задаёте вопросы, касающиеся развития спаечного процесса после операции, на этой теме (профилактика образования спаек) хочется остановиться отдельно. С этой проблемой сталкивается каждый оперирующий хирург. На сегодняшний день доказана генетическая предрасположенность к спайкообразованию. Спайки могут появляться после операции как реакция брюшины на воспаление, которое возникает как следствие операционной травмы брюшной полости (разрез, высушивание брюшины на воздухе, реакция на шовный материал и т.д.). А степень этой реакции зависит от Вашей генетической запрограммированности.  На сегодняшний день в практической медицине нет возможности определить заранее-разовьётся у Вас спаечный процесс или нет. Появление спаек может быть причиной болевого синдрома, бесплодия, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития кишечной непроходимости. Поэтому мы обязательно используем противоспаечные барьеры в своей работе и при открытых операциях в том числе («Мезогель»).

Влагалищный доступ остаётся актуальным при операциях по удалению матки. При наличии пролапса внутренних половых органов (опущении) этот доступ является методом выбора! Преимущества его связаны с тем, что влагалищные операции гораздо легче переносятся пациентками (женская физиология приспособлена к быстрому восстановлению влагалища после родовой травмы). Также очень важным является тот факт, что эти операции возможно проводить под спинномозговой анестезией, что очень актуально для отягощённых пациенток, которым нельзя проводить общий наркоз! Преимуществом наших  операций, выполняемых влагалищным доступом, является возможность одновременной коррекции пролапса тазовых органов и оперативного лечения стрессового недержания мочи(при наличии этих проблем!).

Лапароскопический метод при операциях по удалению матки мы используем очень широко.
Наличие современной оснащённой операционной даёт нам возможность работать в соответствии с европейским протоколом, так как эта операция на сегодняшний день чётко стандартизирована, и определены приёмы, позволяющие минимизировать риск осложнений. Мы ни на один миг не забываем, что лапароскопия сравнима с авиацией, где совокупность мелких, в отдельности не критических проблем и неполадок может привести к серьёзным последствиям!

Принципиально важным при выполнении лапароскопической гистерэктомии является использование маточного манипулятора. Мы используем манипулятор, изобретённый в университетской клинике г.Клермон-Ферран (Франция).

Рис.3 Применение маточного манипулятора Клермон-Ферран

Рис.4 Ориентиры, используемые при пересечении связочного аппарата матки

При удалении матки лапароскопическим доступом мы также используем аппарат «LigaSure», что позволяет выполнять операцию бескровно, надёжно лигируя все необходимые структуры.

Зажим аппарата «LigaSure» накладывается на сосудистый пучок матки справа

Мы считаем принципиально важным при тенденции к пролапсу выполнить приёмы дополнительной фиксации культи связками, а при необходимости и выполнения сакровагинопексии (т.е. фиксации культи шейки матки к крестцу специальным сетчатым имплантом), чтобы предотвратить в последующем опущение и выпадение внутренних половых органов.

Миомэктомия

 На сегодняшний момент все ведущие гинекологи единодушны во мнении, что миомэктомия является «золотым стандартом» при лечении пациенток репродуктивного возраста. Проблема сохранения матки при миоме очень актуальна в наше время. Это связано с «омоложением» контингента больных (средний возраст 32 года),поздним планированием семьи (финансовая нестабильность женщины, зависимость от профессионального и семейного статуса), желанием многих пациенток сохранить менструальную функцию и матку-как орган, что для многих женщин является важным показателем качества жизни. 

Мы удаляем узлы миомы следующими методами: гистерорезектоскопия, лапаротомный доступ, лапароскопический доступ. При наличии  субмукозных (подслизистых) узлов мы предлагаем пациентке гистерорезектоскопию, при которой с помощью тока петлёй срезаем узел в полости матки (рис.5). Операция выполняется под визуальным контролем при помощи гистероскопа.

Рис. 5 Этапы гистерорезекции субмукозного узла миомы




Гистерорезектоскопия, резекция субмукозного узла


При больших, множественных узлах мы предлагаем нашим пациенткам выполнение миомэктомии лапаротомным доступом (открытую операцию). При этой операции узлы миомы «вылущиваются» из окружающего миометрия.

Рис.6  Удаление миоматозного узла

При выполнении этой операции вдвойне важно использование современных синтетических шовных материалов для полноценного заживления шва на матке, а также применение противоспаечного барьера, т.к. многие из этих пациенток планируют беременеть и рожать в последующем.

Метод лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий.

К сожалению, и в наше время частота радикальных (органоуносящих) операций в РФ составляет 60-96% в зависимости от региона. По  Москве (данные за 2009г.): 68%-органоуносящие операции; 32%-органосохраняющие операции.




Безусловно, лапароскопическая операция имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой: меньшая операционная травма, меньше вероятность развития спаечного процесса, возникновения послеоперационных грыж, более короткий период восстановления. Но при лапароскопии,  работая с «трудными» узлами миомы (большие узлы, более 6 см,  расположенные в шейке матки, перешейке, интралигаментарно, по задней и боковой стенке, с  центрипетальным ростом) хирурги сталкиваются с проблемами, связанными с риском большой кровопотери, вероятностью перехода на открытую операцию и, самое главное, формированием ненадёжного шва на матке, что связано с очень активным использованием электрохирургии при выделении узла при плохой визуализации слоев раны на матке. Я являюсь соавтором уникального метода лапароскопической миомэктомии, который был придуман для решения этих проблем (метод запатентован на территории РФ). Суть метода заключается в том, что в начале операции кровоток в артериях, кровоснабжающих матку, пережимается мягкими сосудистыми клипсами.

Фото Область бифуркации подвздошных сосудов слева. Большой стрелкой обозначена внутренняя подвздошная артерия (тот сосуд, который временно пережимается на операции), а маленькой стрелкой-отмечен мочеточник, который проходит рядом.

Операция проходит на обескровленной матке, что позволяет чётко видеть границы узла при его выделении и надёжно в несколько слоёв ушить рану на матке. Активного кровотечения нет, поэтому не требуется много прижигать ткани. Ткани матки (миометрий) остаются неповреждёнными и шов хорошо заживает, что необходимо для последующей беременности и родов. Обязательно используется противоспаечный барьер. В конце операции сосудистые клипсы снимаются.
В течение 4-6 мес. пациентки, как правило, получают оральные контрацептивы для улучшениея заживления рубца на матке. В течение этого времени мы проводим контроль УЗИ за состоянием рубца. Ниже представлена эхографическая картина (УЗИ) пациентки через 4 месяца после операции, на которой правктически не определяется область рубца. Беременеть можно через 9-12 месяцев после такой операции при хорошем заживлении рубца на матке.

Фото УЗИ через 4 месяца после операции